Inscription

Afin d’accéder à votre espace référent et ajouter votre essai clinique, nous aimerions en savoir un peu plus sur vous.

Une fois le formulaire ci-dessous complété et envoyé, un administrateur en prendra connaissance dans les plus brefs délais. Il validera directement votre inscription si celle-ci lui semble conforme et vous en serez notifié par email. Dans le cas contraire, il vous contactera afin d’avoir des informations supplémentaires.

Titre *

Nom *

Prénom *

Email * Indiquez ici votre email. Il sert également d'identifiant de connexion.

Numéro de téléphone * Indiquez ici un numéro de téléphone où nous pourrons vous joindre. Il restera confidentiel.

Mot de passe *

Confirmez le mot de passe *

Lieu d'exercice * Le lieu où vous exercez ou pour lequel vous vous inscrivez.

Rôle dans l'essai clinique *

Si autre rôle, merci de préciser lequel :

Expliquez-nous pourquoi vous souhaitez créer un compte : *

Si vous le souhaitez, vous pouvez nous en dire plus sur vous :

Politique de confidentialité *En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient traitées pour permettre de me recontacter.

Newsletters

Vous êtes patients, aidants ou professionnel de santé…
Inscrivez-vous à la newsletter de la Fondation Vaincre Alzheimer pour rester informé des avancées de la recherche, des informations importantes…

Vous êtes professionnel de santé ?
Vous souhaitez rester informé tempus id at urna. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit.

Inscription

Newsletters

Vous souhaitez être informé⸱e

des nouveaux essais de notre annuaire ?

Type de traitement

État / Maladie

Statut de l'essai